Terapia Cognitivo-Conductual
Modelo cognitivo de los trastornos psicológicos.
Corría el año 1957, cuando A. Beck trabajaba como psicoanalista interesado en la investigación de la depresión. Buscaba, como mantenía el psicoanálisis, que en las depresiones había una "hostilidad vuelta hacia si mismo”. Los resultados de su investigación no confirmaron esa idea. Esto le llevo inicialmente a cuestionarse la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión y mas adelante, el psicoanálisis, que terminó abandonando.
Los datos que obtuvo en su investigación reflejaban más bien que los pacientes depresivos "seleccionaban" de manera focalizada su visión de los problemas presentándolos como negativos. Además encontró que la practica del psicoanálisis, una terapia realmente larga (de tres o más años), arrojaba escasos resultados a la hora de mejorar a los pacientes depresivos. Esto le motivo a centrarse más en los aspectos cognitivos de los trastornos psicológicos y de la psicoterapia.
La terapia cognitiva mantiene que los trastornos psicológicos provienen con frecuencia de maneras erróneas de pensar concretas y habituales .Esas maneras erróneas reciben el nombre de DISTORSIONES COGNITIVAS. Las distorsiones cognitivas derivan a su vez de creencias personales o significados subjetivos a menudo aprendidos en la etapa infantil del desarrollo, que por lo general actúan a nivel "inconsciente" sin que la persona se percate de su papel. Esos significados personales reciben el nombre de ESQUEMAS COGNITIVOS O SUPUESTOS PERSONALES Los supuestos personales son la forma en que la persona da sentido y significado a su experiencia pasada, actual y por ocurrir en el futuro.
Los Pensamientos Automáticos y las Distorsiones Cognitivas.
Pensamientos automáticos: Los PA son involuntarios y repetitivos por naturaleza, y difieren de los pensamientos voluntarios en el grado de control asociado con su ocurrencia. Los PA son intrusiones reflejas de las cuales el paciente no siempre es consciente. La TC utiliza técnicas específicas para hacer concientes estos PA y poder controlarlos. Es decir, se pasa de un procesamiento automático a uno controlado.
Los PA son: (a) pasajeros, (b) altamente específicos y discretos, (c) espontáneos, inmediatos e involuntarios, (d) plausibles, (e) consistentes con el estado afectivo de ese momento o con su personalidad y (f) una representación sesgada de la realidad, incluyendo el si mismo.
Los PA constituyen un flujo de pensamientos que coexisten con otros más concientes. Los PA son comunes a todos, ya que la mayoría de nuestras acciones ocurren bajo un procesamiento de tipo no controlado.
Características de los PA: (a) suelen ser breves e inmediatos, (b) a menudo el paciente esta mas conciente de la emoción que experimenta como consecuencias de su PA, (c) habitualmente estos pensamientos se aceptan como si fueran verdaderos sin reflexionar sobre ellos ni evaluarlos, (d) la emoción esta conectada de manera lógica con el contenido del PA, (e) los PA suelen aparecer de manera muy escueta pero son asequibles para el paciente cuando se pregunta por su significado, y (f) los PA pueden manifestarse en forma verbal, visual (imágenes) o de ambas maneras. En cuanto a la importancia de los PA para la TC, afirma:
El modelo cognitivo sostiene que mas que la situación es la interpretación de la misma, expresada con frecuencia como PA, la que influye sobre las emociones, el comportamiento y la respuesta fisiológica subsiguiente. Por supuesto, existen acontecimientos que son casi universalmente perturbadores, tales como ser atacado, padecer rechazo o un fracaso. Las personas con trastornos psicológicos, no obstante, a menudo perciben mal situaciones neutras o hasta positivas y deforman sus pensamientos automáticos. Al examinar críticamente estos pensamientos y corregir los errores, en muchos casos se sienten mejor.
Es posible evaluar los PA según tres criterios: (a) por su evidencia empírica (¿Que hechos sustentan o avalan el PA?), (b) por su consistencia lógica (¿Hay otras explicaciones alternativas plausibles?, ¿Cuales son las premisas y cuales fueron los procedimientos de deducción?), y (c) por su utilidad y pragmatismo (¿De que manera me ayudara o perjudicara este PA?). Cada una de esas aproximaciones llevara a una disputa específica como método de intervención: debate empírico, pragmático y lógico.
Los PA son la puerta de entrada del sistema, de acceso relativamente fácil para los pacientes y susceptibles de ser modificados o controlados. Esa es la razón por el cual en el Nivel I se convierten en blanco principal. Judith Beck (2000) dice al respecto:
El curso habitual del tratamiento en terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga más énfasis en los pensamientos automáticos, que son conocimientos más cercanos a la conciencia. El terapeuta enseña al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego del tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales (Pág. 35).
Desde una perspectiva informacional los PA son la “punta del iceberg”, con relación a las estructuras subyacentes de las cuales se desprenden. Esa es razón por la cual la modificación de los PA no es considerado un tratamiento completo (aunque puede producir un alivio e incluso la desactivación temporal de esquemas negativos), ya que se estaría dejando por fuera los factores de predisposición y el mecanismo central explicativo de por que el paciente tiene, mantiene y utiliza esos PA.
Distorsiones cognitivas: Las distorsiones cognitivas (DC) se refieren a la validez de los PA. Hasta que punto están bien fundamentados (evidencia empírica o teórica), si son verdaderos o falsos, y si se desprenden de razonamientos erróneos. Las DC serian entonces conclusiones o productos cognitivos ilógicos o equivocados. Por ejemplo, la distorsión cognitiva reconocida como rotulación “Soy un fracasado” estaría distorsionada porque no se puede tomar la parte por el todo o a partir de un comportamiento aislado (o un rasgo) llegar a una clasificación global.
En otro ejemplo, el paciente puede tener el siguiente pensamiento: “Nadie me querría nunca”, luego de dos fracasos amorosos. Pero un análisis mas detallado mostraría que este PA no es valido, ya que a partir de una premisa cierta (“Fracase en dos relaciones”) el paciente utilizo un proceso de sobregeneralización para llegar a la conclusión (pensamiento distorsionado) “Ya fracase en dos relaciones, por lo tanto nadie me querrá nunca”.
En la TC, además de develar evidencia, el terapeuta intenta confrontar las DC mediante el análisis lógico y racional de cómo se conformo el pensamiento (sus premisas e inferencias), tratando de crear explicaciones alternativas, razonables y sin errores deductivos o inductivos. La teoría cognitiva afirma que el sistema mental humano esta constantemente evaluando, interpretando y analizando información interna y externa, y que por lo tanto es susceptible de cometer distorsiones, pero que dichas distorsiones son mas pronunciadas y sistemáticas en ciertas patologías debido a la activación de esquemas disfuncionales específicos.
El modelo cognitivo propone que una de las posibles razones de lo anterior se debe a que en los sujetos no clínicos o “normales” las interpretaciones se realizan de una manera mas balanceada entre la información derivada del contexto y las interferencias de orden superior. Los sujetos no patológicos son a la vez: “constructivistas” y “empiristas”, mientras los individuos que muestran desordenes psicológicos se guían básicamente por las construcciones que han elaborado de la realidad. En el contexto clínico, la TC anima a sus pacientes a adoptar una aproximación empirista, además de constructivista, contrastando cada vez que sea posible hacerlo sus inferencias con los hechos prácticos. Los seres humanos en general mostramos la tendencia a ser más theory-driven que data-driven. En otras palabras: le creemos más a las teorías que hemos elaborado en el transcurso de nuestra vida, que a los datos que aporta la realidad. La patología podría estar claramente relacionada con cierta insensibilidad a los datos de la vida cotidiana y, en consecuencia, a un rechazo implícito al realismo cognitivo.
De manera similar, un terapeuta cognitivo cuando esta llevando a cabo la terapia oscila entre dos estados: (a) constructivista, cuando intenta comprender empáticamente al paciente y (b) realista/empírico, cuando busca nueva información y generar explicaciones alternativas para un evento particular.
Las DC ocurren cuando un juicio o conclusión difiere o es inconsistente con alguna medida comúnmente aceptada de realidad objetiva (Por ejemplo: “La gente negra es menos inteligente que la blanca”). Mientras que los sesgos inferenciales son definidos como una tendencia a hacer juicios de una manera sistemática y consistente, en determinado tiempo y situación, como por ejemplo, desconocer constantemente los logros obtenidos porque pienso que soy un fracasado. Los sesgos son definidos como “una tendencia subjetiva a preferir una cognición dada sobre otras alternativas”, mientras la distorsión es vista como “una inconsistencia entre una hipótesis y los hechos”.
Aunque a veces ambos conceptos se superponen, en la TC moderna las distorsiones cognitivas se vinculan mas a errores del pensamiento respecto de una realidad objetiva consensuada, mientras que los sesgos cognitivos/informacionales están más asociados al aspecto confirmatorio esquemático (sesgo confirmatorio) del sistema de procesamiento de la información, o lo que es lo mismo: al proceso de economía cognitiva por el cual se ignora aquella información que es inconsistente con los esquemas y que resalta aquella que si es congruente con ellos. Históricamente hablando, el concepto de distorsiones cognitivas ha quedado mas referenciado a la TC estándar, mientras el tema de los sesgos informacionales constituye un capitulo importante de la psicología social (cognición social), la ciencia cognitiva y de aquellos modelos que han intentado hacer un cruce entre TC y ciencia cognitiva.
Un apoyo indirecto a las diferencias entre errores y sesgos lo encontramos en el siguiente hecho clínico: la modificación de las distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos ofrecen significativamente menos resistencia al cambio por parte del paciente que la modificación de los sesgos confirmatorios. Podríamos concluir que lo que en verdad separa los sesgos de las distorsiones, no es tanto el pensamiento implicado o los resultados obtenidos, sino el proceso y la motivación subyacente a cada uno.
El carácter selectivo de los sesgos informacionales y los procesos ilógicos que utilizamos en la toma de decisión (heurísticos), así como sus efectos en el mantenimiento de los esquemas maladaptativos, lo veremos en detalle cuando abordemos el tema de los Sistemas de autoperpetuación. Aquí me ocupare de las distorsiones cognitivas propiamente dichas, es decir, de aquellos errores del pensamiento que ha sido detectados e investigados por los clínicos en relación a los trastornos del estado de animo, la ansiedad y los desordenes de la personalidad.
Presentare a continuación una lista de las distorsiones cognitivas más frecuentes:
1) Lectura de la mente: El paciente asume que conoce lo que los demás están pensando y que tiene suficiente evidencia de ello (Por ejemplo: “Ella piensa que soy poco atractivo”).
2) Adivinar el futuro: El paciente predice el futuro en un sentido negativo, involucrando fallas o peligros (Por ejemplo: “Yo nunca podré entrar a la universidad”). Esta dimensión esta referida a eventos o comportamientos calamitosos donde el afecto no esta explícitamente involucrado.
3) Catastrofización: El paciente piensa que lo sucederá será terrible e insoportable y que no será capaz de enfrentarlo (por ejemplo: “Seria terrible e insoportable que ella me dejara”). Como puede verse la catastrofización si involucra el aspecto afectivo, es decir: lo mal que “se sentirá” el paciente si el evento tiene lugar.
4) Maximizar/minimizar: El paciente se evalúa a si mismo o a otros o a una situación y se exagera lo negativo y se minimiza lo positivo, o viceversa. Por ejemplo: “Mi marido me maltrata a veces, pero no es vital para mi. En el fondo es un hombre bueno”).
5) Catalogar o rotulación: El paciente asigna rasgos negativos globales a si mismo y a otros (Por ejemplo: “Soy indeseable”, “Las mujeres son malas”). No se señala un comportamiento o un pensamiento en particular, sino que se ataca a la persona como un todo.
6) Descalificar o dejar de lado lo positivo: El paciente considera, de una manera poco razonable, que las experiencias, logros o cualidades propias o ajenas, no valen nada. (Por ejemplo: “El éxito que tuve fue fácil, pura suerte”).
7) Filtro mental negativo: El paciente se focaliza exclusivamente en los detalles negativos y raramente descubre los positivos (Por ejemplo: “Cuando hable en publico hubo un momento en que me turbe, sigo con mi fobia social”), y desconoce el hecho de que durante una hora la conferencia fue magistral. Esta distorsión fue llamada por Beck abstracción selectiva. En términos informacionales, también seria posible analizar el filtro mental negativo con un proceso más cercano al concepto de sesgo, tal como es la atención focalizada, atención autofocalizada o hipervigilancia.
8) Sobregeneralización negativa: El paciente percibe un patrón global de negatividad a partir de un simple y único incidente. O dicho de otra manera: el paciente llega a una conclusión negativa que va mucho más allá de lo que sugiere la situación. (Por ejemplo: “Como no pasé la entrevista laboral, significa que nunca podré trabajar en ninguna parte”).
9) Pensamiento dicotómico o del tipo “todo” o “nada”: El paciente ve la situación en dos categorías en lugar de considerar toda una gama de posibilidades intermedias (matices). (Por ejemplo: “Si no tengo erección todas las veces que tengo relaciones, soy impotente”).
10) “Debo” o “Tengo que”: El paciente interpreta los eventos en términos de cómo piensa que “deberían ser las cosas”, no teniendo en cuenta lo “que es”. (Por ejemplo: “Debería ser mas disciplinado. Si no lo logro, voy a ser un hombre débil e inútil”, “Tengo que conseguirme un novio si quiero ser feliz”). En los perfiles cognitivos de los desordenes de la personalidad, los “debería” han recibido el nombre de “imperativos”; también se los ha considerado como manifestaciones de un pensamiento preoperacional (absolutista). El pensamiento dicotómico esta referido a evaluaciones externas sobre determinados eventos, mientras lo “debería” son exigencias para actuar, imposiciones absolutistas que llevan directamente al comportamiento.
11) Personalización: Existen dos versiones: (a) el paciente se culpabiliza por determinados eventos negativos y falla en analizar que otra personas o variables ajenas a él también pueden haber influenciado sobre dichos eventos (Por ejemplo: “Mi marido me dejó porque yo era una pésima esposa”, siendo el marido extremadamente infiel); y (b) el paciente cree que las demás personas tienen una actitud negativa hacia él o ella, sin tener en cuenta otras posibles explicaciones de los comportamientos (Por ejemplo: “Mi jefe esta indiferente y antipático conmigo porque debo haber hecho algo que no le gusto”, cuando podría haber pensado simplemente que ese día el jefe amaneció de mal humor). En el primer caso la clave es la culpa, en el segundo, la actitud prevenida (paranoide a veces).
12) Echar la culpa: El paciente considera que otras personas son el origen o la causa de sus sentimientos negativos y se niega a tomar la responsabilidad de su propio cambio (Por ejemplo: “Mi esposo es el culpable de que no haya podido estudiar”, cuando en realidad el hombre nunca se opuso).
13) Comparación falsa: El paciente interpreta los eventos con estándares poco realistas. Se focaliza primariamente en aquellos sujetos que son “mejores que él en algún aspecto y obviamente se siente inferior en la comparación (Por ejemplo: “Yo soy un completo fracaso porque mis amigos tienen mejores empleos”, “Soy bastante fea, basta mirar a cualquier supermodelo para darse cuenta de que tengo razón”).
14) Orientación hacia el remordimiento o “lo que podría haber sido y no fue”: El paciente se focaliza en la idea de que el podría haber tenido mejores resultados en el pasado, más que prestar atención a su buen rendimiento en el aquí y el ahora. (Por ejemplo: “Podría haber tenido un trabajo mejor del que tuve”, “Si hubiera elegido bien mi pareja no estaría sufriendo”). El paciente piensa que de haber tenido información oportuna que hoy posee, podría haber evitado determinados resultados negativos.
15) “Y que si...”: El paciente afirma de manera oposicionista: “¿Y qué importa si esto o aquello ocurre?”, “¿Y qué si no puedo controlar mi respiración?). Esta distorsión puede tomarse como una forma de resistencia pasiva del paciente al tratamiento (“Que me importa”) o una manera de minimizar y evitar el problema (“No es tan importante”).
16) Razonamiento emocional: El paciente piensa que algo tiene que ser real porque él así lo siente. En consecuencia, lo que guía su interpretación de la realidad son los sentimientos más que la razón (Por ejemplo: “Si me siento un fracasado, lo soy”, “Si siento que mi esposa no me quiere, entonces no me quiere”).
17) Inhabilidad para desconfirmar: El paciente rechaza aquella evidencia o argumento que puede contradecir sus pensamientos negativos (Por ejemplo: si el paciente siente que no es querible y alguien le confiesa su amor, podría pensar que esa persona debe tener algún problema para fijarse en él; o ante un ascenso en la empresa pensar que fue por razones distintas a su capacidad). En realidad esta distorsión funciona mas como un sesgo o una inatención selectiva.
Los esquemas cognitivos o Supuestos Personales.
1. Concepto de esquema:
El esquema puede ser visto como una entidad organizacional cognitiva y estable, que contiene todo el conocimiento acerca de uno mismo y el mundo. En términos más específicos un esquema se refiere a una estructura cognitiva en la cual se representa la información referente a una particular categoría de personas objetos u eventos.
Clark, Beck y Alford (1999) dan la siguiente definición:
Los esquemas son estructuras internas relativamente estables que han almacenado de manera genérica o prototípica características de estímulos, ideas o experiencias que son usadas para organizar información de acuerdo a como los fenómenos son percibidos y conceptualizados.
Los esquemas poseen cualidades estructurales adicionales, tales como capacidad informacional (estrecha, limitada o poca), flexibilidad o rigidez (su capacidad de modificación), densidad (la relativa distinción o relieve en algún contenido especifico y nivel de activación o valencia (latentes o hipervalentes).
Sin embargo, seria erróneo identificar el concepto de esquema como un simple reservorio pasivo donde se guarda determinada información, dirigiendo la atención, recordando o percibiendo estímulos relevantes y/o ignorando los input de escaso valor. Los esquemas “no solamente contienen el plan, sino también son ejecutores del plan”. En cierto sentido, un esquema puede ser visto como un intento que los individuos hacen para imponer su propia realidad al mundo.
Se ha asumido que los esquemas proveen las teorías o hipótesis que en última instancia guían y orientan la búsqueda de información relevante y determinan como los estímulos recibidos y decodificados son organizados y estructurados. Los esquemas tienden a mantener su consistencia a ignorar información contraria a su contenido y a facilitar información congruente con su base de datos. Como veremos, es más probable que los esquemas utilicen una cognición confirmatoria de sus preconcepciones, pese a existir evidencia en contra.
¿Cuál es el contenido informacional de un esquema? El contenido de los esquemas puede incluir actitudes y creencias de uno mismo, el mundo y el futuro. Quizás la distinción más aceptada, en lo que a contenido se refiere, es la que se ha establecido entre conocimiento declarativo y procedimental por un lado y memoria semántica y episódica por otro.
El contenido proposicional del esquema puede dividirse en información semántica (hombre, luz, silla, perro, lluvia), información episódica (las vivencias frente a los eventos o las cosas), información procedimental (la manera o el “como” se procesa y manipula la información), teorías o creencias (sistemas altamente organizados de proposiciones relacionadas) y conocimientos prototipitos sobre un dominio especifico (marcos, script).
El contenido de los esquemas no necesariamente debe ser “racional” o correcto. Si los conceptos son erróneos, si las experiencias personales se organizan mas alrededor de vivencias negativas que positivas y si las teorías o creencias se estructuran sobre la base de hechos falsos, el esquema resultante será disfuncional y, en consecuencia, los pensamientos y comportamientos resultantes tendrán un carácter maladaptativo en la medida en que no estarán adecuados a la realidad.
El concepto de autoesquema:
Generalizaciones cognitivas acerca de uno mismo, derivadas de experiencias pasadas, que organizan y guían el procesamiento de la información relacionada con uno mismo contenida en la experiencia social de un individuo.
Tal como lo han demostrado un número considerable de investigaciones, el autoesquema influye de manera determinante la forma de procesar información autorreferencial. A este fenómeno se le conoce como efecto de referencia de sí mismo o efecto de autorreferencia, y se lo define como: la tendencia a procesar eficientemente y a recordar mejor la información que se relaciona con uno mismo comparado con el procesamiento de otras clases de información.
El autoesquema organiza el mundo del yo (autopercepción), y ayuda a responder la pregunta clave que define el autoconcepto: “¿Quién soy?”. La teoría cognitiva no asume que los autoesquemas son simples unidades cognitivas, sino que son entidades complejas que incluyen información conductual, motivacional, fisiológica y afectiva respecto de uno y el mundo. Por tal razón, la diferenciación yo-otros es vital para definir los subsistemas involucrados en la confirmación de los autoesquemas.
Concepto y contenido del esquema nuclear:
La naturaleza del esquema nuclear (EN) es usualmente más global, sobregeneralizada y absoluta que otras creencias. Por lo general, el contenido de los EN se refiere a términos de evaluación absolutas y generalizadas respecto de uno mimo y los otros. Beck (1996) dice con respecto a los EN patológicos:
La creencia nuclear consiste en el componente más sensible del concepto del si mismo o el “yo” (sentirse vulnerable, desvalido, no amable, incompetente, inútil) y la primitiva visión de otros (antipáticos, hostiles, desagradables).
La creencia nuclear opera fuera de la conciencia del individuo y frecuentemente no es claramente verbalizada. Los supuestos subyacentes o creencias disfuncionales son creencias condicionales que responden a determinadas experiencias o situaciones.
Se sugiere que el contenido último en EN patológico incluye dos factores básicos: la supervivencia (desvalido, incapaz) y el attachment (no sentirse querido o amable).
El EN puede estar totalmente desactivado. La activación del EN debe verse como un continuo dependiendo de cómo intervienen los eventos estresantes, los procesos de recuperación de información de memoria, el estado de animo o las variables de personalidad.
Según la TC, el contenido del EN gira alrededor de los factores: “Como me veo a mi mismo” y “Como veo a los demás”. Tradicionalmente estas variables fueron tratadas en conjunto en los trastornos de personalidad aunque el yo y los otros suelen estar clínicamente presentes en la mayoría de las patologías, ya que pueden existir “rasgos” de personalidad, que si bien no llegan a configurar un trastorno, incluirán necesariamente “un yo en relación con otros”.
Autoconcepto: Es visto como un mosaico de las autorrepresentaciones que los individuos utilizan dentro de diversos dominios de vida, tales como familia, trabajo, vida social y recreación. El autoconcepto seria un término que incluiría los distintos autoesquemas y estaría más próximo al constructo de EN.
Una hipótesis comúnmente aceptada es que el autoconcepto va cambiando a medida que crecemos. Los cambios en la vida nos obligan a asumir nuevos roles y por lo tanto una nueva identidad social. Aunque tenemos un núcleo central del self consolidado hacia los treinta años, también tenemos muchos selfs sociales que se manifiestan diferencialmente en nuestras relaciones sociales.
Autodiscrepancia: yo real vs. yo ideal: El autoconcepto no solo incluye los autoesquemas actuales, sino también los “yo probables”, lo que podríamos llegar a ser. La visión de lo que añoramos ser o el que nos sentimos obligados a ser, nos conduce a una confrontación con lo que verdaderamente somos y nuestras aspiraciones.
La teoría de la autodiscrepancia propone tres dominios del yo: el yo real, actual (los atributos que creo poseer actualmente), el yo ideal (los que me gustaría poseer) y el yo obligado (los que creo que debo poseer). Se postula que estas discrepancias entre el yo real y el yo ideal y obligado actúan como guías para el procesamiento de la información y la conducta manifiesta, y pueden generar consecuencias emocionales negativas.
Autoestima: Ha sido relacionada con la función evaluadora que caracteriza el autoconcepto. En general se la considera como un esquema, que si su contenido es negativo, incrementa la vulnerabilidad a la depresión, afecta la sociabilidad, debilita el sistema inmunológico e impide el mantenimiento de emociones positivas, entre muchas otras consecuencias. La autoestima puede definirse como la autoevaluación de las cualidades que componen el concepto del yo. Es la parte del autoconcepto que determina que tanto me quiero o me detesto. Envuelve observaciones acerca de uno mismo en términos de bueno-malo, deseable-indeseable, amable-no amable.
Todos los datos concuerdan en que tanto el autoconcepto como la autoestima dependen en buena medida de la forma en que los demás perciben nuestro comportamiento y reaccionan frente a el (yo reflejado).
Autoeficacia: Mientras la autoestima se refiere a la valía personal, en esencia la autoeficacia percibida hace referencia a la evaluación de las capacidades personales. Aunque las relaciones entre la autoestima y autoeficacia están ligadas, ya que cultivamos nuestra autoeficacia en aquellas actividades donde la valía personal tiende a ser positiva, no correlacionan en una relación de uno a uno.
El constructo de autoeficacia parte de dos tipos de expectativas: (a) expectativas de resultados (la estimación de que cierta conducta llevara a ciertos resultados), (b) expectativas de eficiencia (la convicción o certeza de que uno puede ejecutar exitosamente la conducta requerida para producir los resultados).
La autoeficacia ha sido relacionada con un gran rango de problemas clínicos, incluyendo fobias, adicción, depresión, habilidades sociales, asertividad, estrés, enfermedades médicas, control del dolor o competencias académicas y atléticas.
Especificidad de contenido: Un principio importante de la teoría cognitiva es que la diferenciación entre varios tipos de psicopatológica se hace evidente en el contenido de los esquemas, los pensamientos automáticos y las interpretaciones erróneas o sesgadas que aparecen en la distorsión. Se considera que cada trastorno de la personalidad (TP) tiene un conjunto específico de creencias y patrones comportamentales relacionados. Por ejemplo:
a. Los pacientes que sufren de un TP dependiente piensan que son incompetentes o incapaces de afrontar los problemas por si solos. Tienden a buscar la sobreprotección de otros y evitar tomar decisiones importantes sin ayuda, de tal manera que existe una perdida de la autonomía.
b. Los pacientes que muestran un TP por evitación pensaran que no son queribles y se sentirán altamente vulnerables al rechazo. Ellos evitaran la intimidad, recibir críticas y las emociones negativas. Las habilidades de apretura, asertividad y tolerancia emocional estarán infradesarrolladas.
c.Los pacientes con TP obsesivo-compulsivo piensan que ellos son vulnerables a la ineficiencia de los demás y las imperfecciones que el mundo pueda mostrar, y por lo tanto sobre enfatizan de manera compensatoria las reglas, la responsabilidad y el control, e inhiben la espontaneidad y la flexibilidad.
d.El TP límite parece incluir varias creencias de otros trastornos como: “Yo soy defectuoso”, lo que llevara al paciente a manifestar comportamientos externos y dramáticos.
Podría quedar la idea errónea de que la especificidad de contenido se refiere a un material quieto y “disponible”. Pero veremos que la hipótesis de especificidad no solo hace referencia al contenido almacenado sino también a la manera de procesar y “acceder” a la información. La accesibilidad puede ser vista como la activación de estructuras cognitivas, mientras la disponibilidad se refiere a si esa estructura existe o no.
Vulnerabilidad y diathesis-estrés
Vulnerabilidad cognitiva:
Así como existen vulnerabilidades biológicas que influyen en la probabilidad de adquirir algunos trastornos psicológicos, también existen “vulnerabilidades cognitivas”, contenidos esquemáticos prepotentes que incluyen creencias, actitudes y asunciones acerca de si mismo y los otros, que predisponen a contraer distintos tipos de alteraciones. Podríamos destacar los siguientes aspectos básicos del concepto de vulnerabilidad:
a. La vulnerabilidad cognitiva como rasgo estable: Se trata de una característica relativamente permanente y duradera.
b. La vulnerabilidad cognitiva es endógena: Reside dentro del sujeto.
c. La vulnerabilidad cognitiva es latente: Puede seguir presente a pesar de que los síntomas del desorden hayan desaparecido.
d. Vulnerabilidad cognitiva y riesgo: Se refiere a la influencia de aquellas variables que están empíricamente asociadas con el incremento de la probabilidad de que el desorden aparezca (Vg., injusticia social, pobreza, desplazamiento).
e. Vulnerabilidad cognitiva y resiliencia: La resiliencia implica resistencia al desorden y no al cambio, y de ninguna manera tiene que ver con la idea de inmunidad.
Diathesis-estrés
La vulnerabilidad cognitiva podría entenderse como una variable que incrementa la probabilidad o el riesgo de que ocurra el trastorno, pero su presencia no asegura que el desorden se haga manifiesto. La vulnerabilidad cognitiva no puede realizarse o activarse sin la presencia de eventos estresantes correlacionados con el contenido esquemático. En tal sentido, los modelos de diathesis-estrés son una extensión del concepto de vulnerabilidad. Desde el punto de vista medico “diathesis” es una predisposición, básicamente constitucional o biológica, a la enfermedad.
Los modelos de etiología cognitiva proponen que cuando las personas se enfrentan a determinadas situaciones estresantes, los individuos con cierto tipo de diathesis poseen mayor probabilidad de desarrollar el trastorno que aquellos que no la poseen.
Origen y etiología del esquema nuclear: historia del problema.
Para la TC es supremamente importante determinar los factores contribuyentes que determinan los esquemas maladaptativos tempranos, su historia. La pregunta que guía al terapeuta es: ¿Cómo se origino el esquema nuclear? ¿Cómo evoluciono? ¿Qué mecanismos de autoperpetuación fueron utilizados? ¿Cómo sobrevivió o afronto el sujeto al contenido negativo esquemático? ¿Qué acontecimientos de la vida fueron importantes?
Recuperar información sobre el pasado del paciente en relación al tema especifico que la conceptualización establezca, permite: (a) comprender las situaciones disparadoras y por lo tanto predecir que eventos externos o internos pueden activar actualmente el esquema, tomando como referencia conceptual los principios de especificidad del contenido y la congruencia informacional estimulo-esquema, (b) recoger datos sobre la posible vulnerabilidad cognitiva y biológico/genética del sujeto, en los términos antes explicados, (c) relacionar las estrategias de supervivencia que utilizó el paciente para sobrevivir a las situaciones estresantes, con las estrategias que ahora utiliza, o descubrirlas y vislumbrar su funcionalidad sintomática, (d) entender como evolucionó el esquema nuclear y como se autoperpetuó, si existieron eventos ambientales que reforzaron los procesos cognitivos involucrados o si el paciente desarrolló cierta autonomía funcional respecto del ambiente, (e) detectar las crisis anteriores, si las hubiera, y estudiar en cada “estación” los factores que intervinieron, no solo en la aparición del problema, sino en su remisión: se trata de poder detectar aquellas regularidades funcionales significativas para el caso (coincidencias históricas y similitudes con la situación actual).
La historia del problema se completa con la historia personal relevante, que no gira alrededor del problema, y que se refiere a los aspectos o esquemas constructivos o de autocuidado que haya desarrollado el paciente.
Temperamento
El temperamento se ha definido como un rasgo hereditario o como una vulnerabilidad biológica. Es la tendencia individual a responder de forma predecible a hechos del entorno que constituye la base de los paquetes emocionales y conductuales de la personalidad adulta. Las manifestaciones del temperamento pueden ser muchas, sin embargo, parece haber un acuerdo sobre cinco dimensiones básicas: (a) nivel de actividad (fuerza y tipo de movimiento), (b) irritabilidad (tolerancia a los eventos negativos), (c) capacidad de tranquilizarse (volver al nivel basal luego de alterarnos), (d) temor (suspicacia o reactividad autonómica, hacia estímulos nuevos), y (e) sociabilidad (capacidad de estar con otros y favorecer al intercambio de estímulos sociales).
La pregunta clave del terapeuta cognitivo es: ¿Qué tan estable es el temperamento? ¿De alguna manera un bebé irritable está “condenado” a ser agresivo en su vida adulta? Los datos disponibles obtenidos en estudios longitudinales muestran que los elementos del temperamento antes mencionados son moderadamente estables durante la niñez y durante el inicio de la vida adulta. La estabilidad no significa inmutabilidad o permanencia.
El temperamento obra como un factor de riesgo en distintas patologías. La irritabilidad/afectividad negativa es un factor claro de vulnerabilidad en los trastornos de alimentación y en la psicopatológica general. Se ha encontrado en estudios longitudinales que la inhibición conductual temprana, definida como la tendencia a evitar personas y situaciones desconocidas, es un precursor de los desordenes de ansiedad generalizada y ansiedad social en particular. En un sentido similar, se ha encontrado que la timidez, dependiendo de la cultura, es un factor de riesgo para la depresión y la baja autoestima. En el tema de abuso de sustancias, la evidencia indica que el temperamento temprano juega un papel importante en la vulnerabilidad de trastorno. La relación entre temperamento y trastornos de la personalidad ha sido ampliamente documentada y especialmente como factor de vulnerabilidad prácticamente en todos los trastornos. También se ha encontrado que determinados patrones temperamentales, no necesariamente suscritos a trastornos patológicos clasificados, tienen un valor predisponente para otros problemas: por ejemplo, los niños que muestran un temperamento difícil son activos, irritables y de hábitos irregulares, tienen mas probabilidades de manifestar dificultades de adaptación escolar y una alta tasa de conducta agresiva con sus pares y hermanos.
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posted by Mario at 3:42 PM
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